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精神科におけるチーム医療について、現場の医療従事者たちはどう考えているのか。若手から管理者、そして院内勤務から訪問看護まで、さまざまな現場の声をご紹介する。

リエゾンを専門としています。大学病院は私立病院と違い、上層からのトップダウンで動く形態ではありません。トップダウンの利く私立病院は各科に共通のルールが多く、チーム医療を進めやすい面があります。しかし大学病院は各科が自立して高度先進医療に携わっていますので、チーム医療にはそれに合った工夫が必要だと感じています。チーム医療をスムースに進められれば、各科のメンツやプライドを大きく活かすことができます。

まず、他科に入院中の患者さんが精神科に紹介されてくるときは、精神科受診のニーズがどこから出ているかを把握します。患者さん自身が「精神科を受診したい」と訴えることはまずありません。ニーズは周囲の困惑や心配から発生します。そのためには患者さんだけでなく、家族、担当看護師、科の医師など、病棟全体から情報を集めて回っています。

情報収集する際に気をつけていることは、各科のルールに従うことです。それぞれの科に指示・伝達のルールがあります。「うちの科ではこう言えばわかってくれる」と言っても通用しません。

チーム医療において、医師として自分のポジションをどこに置けば円滑に進むか、常に意識しています。場面に応じて、自分のポジションを上げたり下げたりできるかどうか、です。医師は常にチームリーダーであることが求められますので、ダウンポジションはとりづらいことがあるかも知れません。ですが他科のルールを教えてもらおうと思ったら、「教えてくれないとわからない」と言っているだけでは誰も教えてくれません。それよりはダウンポジションをとって「申し訳ありませんが、精神科でやっていることとは違うようですので、○○についてはどうなのですか？」と低い位置から具体的に聞いたほうが教えてもらえます。逆に、他科の看護スタッフが不安を抱いているときは自分のポジションを上げて、「精神科の専門家として言わせていただくと、こうなっていくことが予想されます」と言ったほうが、相手は安心できます。

看護師と連携するときは、ただひたすら「お世話になっています」と頭を下げています（笑）。患者さんの身の回りのことを毎日してもらっているんだ、という気持ちを持つようにしています。また、たとえばわれわれ医師の背景に「医学」があり、臨床心理士には「心理学」があるように、看護師の背景には「看護学」があることを念頭に置くようにしています。看護師も同じ「医学」の下に動いているんだと発想すると失敗します。

私がまだ医師として2年目のときです。当時勤務していた病院は、チーム医療が非常に円滑に進んでいました。その中心的な役割を担っていた精神保健福祉士の方に「先生、今日のスタッフ会議では発言しないでね」と言われたのです。そこで黙ってスタッフの意見を聞き、最後に私が「そうしましょう」と言ったら、非常に上手くいきました。

一方、「医師が言うから仕方がない」と、チームの足並みをそろえることもできます。チームが何かピンチに陥ったときも「とにかく今は頑張ろう」と医師が言うと、チームが立ち止まることなく動きますね。

作業療法士（以下OT）の学術集会や技術研修会、専門ホームページなどで情報交換をすると、卒後10年未満の若手OTから、さまざまな悩みを聞きます。

「OTは“手工芸やレクリエーション、芸術活動を行う人”としか認識されない」「病棟職員が実施している作業やレクを、OTで点数請求できないの？　と打診された」等々。

若手OTは「専門技術や根拠に基づいた意見、サービスを提供したい」のに、そうできないジレンマを抱えています。ところがチーム医療における上手な協働のあり方は、書籍や文献の中には見出せず、勉強会や講演会などで私たち先輩OTから経験談を聞いているのが実状のようです。

そんなときに私たちがアドバイスをするのは、
・相手の専門性を知らないのはお互い様であること
・私は○○の専門家や担当だからと我を通したり理論武装をしても、問題は解決しないこと
・病棟職員が打診してくるときは、背後に重要な意味が隠れている場合が多いこと
など、具体例を挙げればきりがありません。

これまで精神科におけるチーム医療で注目されてきた問題は、ネットワーク・システムの構築や、患者さんの問題解決をスムースに図るための方策についてでした。「職業文化の違い・専門性について知り合うためにはどうしたらいいのか」については、あまり論じられていません。ところが実際は前述のように、このことこそが現場で問題になっているのです。

ネットワーク・システムのあり方ばかりを論じ合っていても、チーム内で互いの専門性や職業文化を理解していなければ、現場はスムースに動きません。それぞれの専門的見方や考え方が、他の専門職とどのように異なり、どこが共通しているのか。お互いを知り合うために具体的行動を起こすことが必要です。たとえばカンファレンスで発言する機会があれば、専門家としての視点や仮説の導き出し方を、根拠（エビデンス）に添えて伝えることが、他の参加者の理解を高めます。クライエントの現状について意見するときは、まず理論やモデルの枠組みを前置きし、クライエント本人のこれまでの反応や行動様式の観察データ、同様の事例で問題解決に向かったケース、研究文献や事例集などから、よりエビデンスの高いものをベンチマーク（働きかけの基準）にします。また、予想されるバリアンス（基準からの逸脱）があれば、そのことや対策も併せて伝えるとよいでしょう。

このように日常場面で工夫することが相互理解に役立ち、実のあるチーム・コミュニケーションを形成していく一助となります。

福祉や地域と連携する場合も、相互理解が重要となります。たとえば就労を目指している患者さんがいたとします。

1. 臨床心理士「労働が継続できるように心理的耐性やスキルを見守って欲しい」
2. 看護師「整容や服薬管理をきちんとしてほしい」
3. 精神保健福祉士「就労訓練受け入れ先への依頼や十分な事前調整をしたい」
4. OT「働くという身体と心を動かす体験をさせながら援助したい」

院内のスタッフはそれぞれの思いがあり、何を優先すべきか迷うところです。しかし一歩外に出ると、すべての要素が求められます。就労支援事業関連の窓口はあくまでも保健福祉事業で、治療援助の延長としては捉えてくれません。さらに患者さんの就労に対する姿勢や一般常識、ガイダンスや就労訓練時の安定性、就労達成の可能性まで問われます。病院職員は、福祉や事業の目指すものについての事前学習と情報収集による理解が必要になります。相手のことを知れば、かみ合わなかった話し合いもスムースに進みます。最近はハローワークの障害者ジョブガイダンスなどは病院施設内でも実施してくれていますし、お互いの歩み寄りは大切です。

クリニックの訪問看護部門に所属し、統合失調症の方を中心にご自宅を訪問しています。多いときは1日に4～5軒伺いますから、常に外出している状態です。訪問するときは原則として1人なので、クリニックに戻ってきたとき、何となく疎外感のようなものを感じてしまうこともあります。ですからクリニック内では、訪問の様子を話したりして、外来スタッフとコミュニケーションをとるようにしています。

訪問看護部門には、私たち看護師と精神保健福祉士がいます。普段はみんな外出していたり、他の業務があったりするものですから、機会を設けないとあまり訪問など地域ケアに関する話ができません。そこで「地域ケアミーティング」を毎月行っています。そこでは訪問看護に関わっている事務職員や医師も集まって、それぞれが訪問看護で抱えた問題点等を話し合い、医師の見解を聞くなどしています。

訪問看護先で困ったことや悩んだことは、一人で抱え込まず話すことが大切ですね。話を聞いてもらうことで、精神的な負担が軽くなることもあります。

チームの中で訪問看護師として忘れないようにしているのは、患者さんのホームグラウンドに入る貴重な役割を担っているということです。クリニックで見せる姿とは違う患者さんの様子を大切にしたいと思っています。

クリニックで患者さんに「薬を飲んでいますか？」と問うと、「はい」とおっしゃいますが、病状があまりおもわしくないことがあります。訪問してみるとやはり薬が余っていたり、まったく飲んでいなかったり。訪問していなければ、処方量だけが増えてしまったかも知れません。

このようにコンプライアンスのよくないケースがある一方、ほとんどの患者さんはきちんと飲んでいらっしゃいます。訪問していて思うのは、患者さんは苦労しながらも、そして満点とは言えないまでも、そこそこ地域で生活されているなあ、ということです。「家の片づけができないから、手伝いに来て欲しい」との要望で伺ったら、私の家よりきれいだったり（笑）。

2人の訪問看護師が交互に伺うことがあります。「先週行ったけど、散らかってた？」との話になったときに、「いえ、きれいでしたよ」と。ところがもう一方の訪問看護師は「とても散らかっていました。援助が必要です」と言います。実は同じ状況の部屋を見ていたのに。散らかり具合を見るといっても主観もありますし、数値で表れるものではありませんから難しいですね。

訪問先での情報は、主治医と会う機会があれば口頭で報告することもあります。また、当日の外来責任者にも特別なことがあれば報告します。特に報告が必要ないときでも「レビューノート」に訪問看護を行ったことを記載し、特記事項があれば書き添えます。「レビューノート」には、クリニックのそれぞれの部門が他の部門にも共有してもらいたいことが書かれていて、どのスタッフもだいたい目を通すようにしています。逆に、訪問する患者さんに受診のときに変わった様子があれば、それが書かれるわけです。訪問看護を導入してみては、などの提案もこのノートに記載されます。

精神科以外の訪問看護関係者から、研修会などで「ご自宅に行って世間話をしているだけですか？」と言われることがあります。確かに実際の看護処置は少ないですし、話をするだけ、患者さんが買い物に行く後ろをついていくだけ、散歩に同行しただけのこともあります。ですがそれらも長いスパンで見ると無駄ではないんです。「とても助けになりました」と、ずいぶん時間が経ってから、患者さんに言葉をいただくこともあります。

精神科訪問看護の成果は、すぐに見えるものではありません。私自身も急激な手応えを感じることは稀ですし、他職種から見れば「訪問看護っていったい何をやっているの？」と思われるのも当然かも知れません。でも、ぜひ長い目で見ていただきたいんです。あまり短期間では解決しないようなことを手がけているというのだから……と、つぶやきながら訪問看護をしています。

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